專家解讀2018年財政報告:如何提高財政資金在醫療衛生領域的使用效率?

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2019-02-27 來源:中國醫療保險 作者:王震 瀏覽:

  來源:中國醫療保險

  作者:王震 中國社科院公共政策研究中心副主任

  2018年12月24日,財政部部長劉昆向全國人大常委會作國務院關于財政醫療衛生資金分配和使用情況的報告。報告中指出,近年來我國財政對醫療衛生的投入不斷增加,而2018年全國財政預算安排醫療衛生支出15291億元,增幅高于全國財政支出2.5個百分點,占全國財政支出的比重達到7.3%。

  不斷加大資金投入力度確實體現了黨中央對醫療衛生事業和人民健康的高度重視,但我們不能只關注投入了多少錢,還要關注這些“真金白銀”是否發揮了其應有的作用,即資金利用效率。那么,這個錢怎么花才能最有效率、最能滿足人民的需要?作者在文章中提出了兩個思路供我們參考。

  新醫改以來我國財政投入到醫療衛生中的資金可謂不少,但總體而言效率不高,人民群眾的獲得感不強。這就涉及到下面的問題:財政的“錢”怎么花才有效率?

  現代社會使用財政資金為社會服務籌資是不可避免的,可以說這是現代社會的主要標志之一。但是這個錢怎么花才最有效率、最能滿足居民的需要?這還需要深入分析。這個問題涉及到一個社會的治理結構,特別是社會服務供給部門的治理結構特征。

  大致的概括,財政支付的社會服務的資金,有兩個花法:一是養人、養事、養機構,政府自己建立隸屬于政府部門的機構并雇傭人員,通過向這些隸屬的部門下達生產指標和生產計劃來向居民提供服務。這種辦法可以稱之為行政化的、計劃化的供給方式,或直接生產的方式。二是不養人、也不設立機構,或者即使設立機構也是獨立于政府的、自求收支平衡的機構。政府通過向這些機構購買服務并向居民來提供各種社會服務。這種辦法可以稱之為購買服務模式。

  當然,不能先驗地、抽象地來比較這兩個模式在供給效率上的優劣,要看這兩種模式所處的環境以及面臨的約束條件。大致而言,二戰之后在社會服務的供給上先是經歷了一個行政化和計劃化的過程,在歐洲的表現就是福利國家的建立;最為激進的是蘇聯、東歐包括中國在內的社會主義陣營國家的全面計劃化。

  但是,行政化和計劃化的模式帶來的效率低下也同時成為上世紀70年代末開始的去行政化改革浪潮的主要原因之一。具體到社會服務供給領域,雖然不像經濟領域那樣完全轉向市場化,但在社會服務供給中引入競爭、轉向購買服務的模式卻也是主要的趨勢。即便像英國這樣的傳統福利國家,也在其社會服務和社會保障領域中進行了“準市場化”的改革。這至少表明在這個時代購買服務的模式對于財政資金的使用而言更具效率。這一點也為多數的經驗研究所證實。

  但是這種購買服務的模式具體到醫療衛生領域還存在分歧,就是所謂的信息不對稱導致的“供給誘導需求”,以及由此帶來的競爭失敗問題。一種觀點認為,醫療衛生領域不適合競爭。但是從國際經驗看,仍然缺乏過硬的證據表明醫療衛生行業的競爭失敗。恰恰相反,倒是有很多證據表明行政化和計劃化的模式所導致的效率損失遠高于購買服務的模式。

  拋開高深的經驗研究文獻,只看事實也表明醫療衛生行業的競爭是普遍存在的:英國、北歐等國家的NHS(國家健康體系)體系的醫院服務是公立醫院提供的;但這些國家無一例外都存在一個龐大的私人執業的全科醫生系統(GP,或家庭醫生)。以英國為例,全科醫生提供了超過90%以上的醫療服務。全科醫生都是私人執業的醫師,NHS通過購買服務的方式為居民提供免費醫療。全科醫生雖然也有全國的協會組織,但不同醫生之間仍然是競爭的、自由執業的,全科醫生只要達到執業資格即可在全國開設診所執業,并承接NHS的服務供給合同。居民可以根據自己選擇不同的醫生,通過“用腳投票”激勵全科醫生之間的競爭。

  筆者曾經考察過英國的公立醫院和全科醫生,客觀的說,公立醫院的效率低下,等待期超長。在這樣的條件下NHS體系仍然能夠運行下來,并得到多數英國人的認可,主要依賴的就是一個有效率的全科醫生系統。

  加拿大也是“私人執業的家庭醫生+政府辦的公立醫院”的醫療服務供給體系。加拿大的居民看家庭醫生是隨時可以看上的;但是從家庭醫生轉診到??漆t生平均需要等待8.5周,從見到??漆t生到獲得治療平均需要等待9.8周,就是說家庭醫生轉診后到獲得治療需要等待接近5個月的時間。

  當然,購買服務的方式更有效率也需要一定的條件,而關鍵性的條件是有一個公平競爭的、多元化服務供給體系。如果沒有一個公平的多元化的供給體系,購買服務模式的效率也很難體現出來。

  這里的關鍵一是公平,二是多元。公平指的是不論何種供給主體都必須按照相同的規則來運行,按照相同的法律環境、政策環境和監管環境來運行;多元指的是不能只有一家供給方,特別是在封閉性的區域市場中,不能只有一家供給方。如果不能形成公平、多元的供給格局,購買服務的方式也難有效率。

  從我國社會主義市場經濟體制的大環境以及我國四十年來改革開放的經驗看,提升醫療衛生財政資金使用效率的途徑已經不可能回到行政化、計劃化的老路上去了。但是,轉向購買服務卻也面臨困難,那就是我國醫療衛生行業仍未形成公平競爭、多元供給的格局。這當然也是我國醫改下一步要必然觸碰的“硬骨頭”。

  至于如何扳倒這個“硬骨頭”,推進改革深入,那就需要另篇再述了。

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