兩江試點和44號文件的歷史功績與現實意義

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2019-01-07 來源:中國醫療保險 作者:王東進 瀏覽:

  來源:中國醫療保險

  作者:王東進 中國醫療保險研究會會長

  歷史是不斷疊加的過程,改革是不間斷的接力賽。當我們注視當下時,必須給予過往的時代以應有的尊重。因為,今天所擁有的一切,是時代巨變的結果,更是前一代人拼搏打下的基礎。歷史又是一部厚重的教科書,它既可教會我們正確把握現在,也可教會我們如何開啟未來。這就是常言說的“鑒往而知來”。站在新時代新的歷史起點上,如果能夠看得比前人更遠一些的話,那是我們站在前人肩膀上的緣故。

  作為致力中國醫保大業、誓將醫保改革進行到底的醫保人,要不忘初心、牢記使命,砥礪前行,銘記兩江試點和44號文件的歷史功績與現實意義,則是其中應有之義。

  剛剛過去的2018年是我國改革開放40周年,也是我國全面進行醫療保障制度改革20周年。40年改革開放,使我們國家發生了翻天覆地的巨大變化。20年醫保改革,取得了杰出成就,全國人民的基本醫療需要得到有效保障,總體健康水平顯著提高,為全面實施健康中國戰略和全面建成小康社會奠定了制度性基礎、創造了保障性條件。

  論及20年中國醫保改革的杰出成就,有兩個重大事項是必須銘記在心、不可忘懷的:一個是著名的“兩江試點”,一個是著名的44號文件(即1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》國發〔1998〕44號)。二者又是具有內在邏輯關聯性的。前者為后者提供并檢驗了改革思路和實踐依據,后者為我國全面進行醫療保障制度改革提供了具有頂層設計改革方略和“施工圖”性質的遵循依據。很難想象,如果沒有這兩個重大事項,中國全面進行醫療保障制度改革能順利地走到今天并取得令世人矚目的杰出成就。

  歷史是不斷疊加的過程,改革是不間斷的接力賽。當我們注視當下時,必須給予過往的時代以應有的尊重。因為,今天所擁有的一切,是時代巨變的結果,更是前一代人拼搏打下的基礎。歷史又是一部厚重的教科書,它既可教會我們正確把握現在,也可教會我們如何開啟未來。這就是常言說的“鑒往而知來”。

  站在新時代新的歷史起點上,如果能夠看得比前人更遠一些的話,那是我們站在前人肩膀上的緣故。

  作為致力中國醫保大業、誓將醫保改革進行到底的醫保人,要不忘初心、牢記使命,砥礪前行,銘記兩江試點和44號文件的歷史功績與現實意義,則是其中應有之義。

  一、兩江試點為制定44號文件奠定了思想基礎、提供了實踐依據

  先行試點,檢驗思路,發現問題,總結經驗,把握規律,完善政策,面上推廣。這既是我們開展全局性工作的優良傳統,是中國改革開放的基本方略,也是中國醫療保障制度改革的基本經驗。

  社會醫療保險制度,以德國為發端,雖然有100多年的歷史,在我國卻是一個地地道道的新“物種”。當時雖然看清實施40多年的公費、勞保醫療制度弊端凸顯、難以為繼,改革已是必然之勢。出路在改革,根本在制度。不改革就沒有出路。只有通過改革,建立一個與社會主義市場經濟體制相適應的現代醫保制度是唯一正確的選項。但是,如何改革,路在何方,建構一個什么樣的制度模式,等等。20多年前,總體上說,大家都不甚了了,甚至茫然不知。

  “敢問路在何方?路在腳下”。國務院決定組織開展醫保改革試點。通過試點,探索中國醫保改革的具體路徑和辦法。這便是“兩江試點”的緣由和任務。

  為什么選擇“兩江”,而不是別的地方?主要考量有四:一是江蘇的鎮江市和江西的九江市都是中等城市,作為試點較適宜、風險較小、較為穩妥;二是有較好的代表性,鎮江市屬經濟較發達的城市,九江市則代表經濟發展中等水平的城市;三是兩個城市都已進行了一些試驗探索,有一定的改革工作基礎;四是兩個城市的領導班子都很得力,相關部門也有改革積極性。

  經過兩年(1994-1996年)的試點,雖然有很多酸甜苦辣,但還是取得了積極的進展和豐碩的成果。正如鎮江的同志所說的:“感到有‘甜頭’,也有‘苦頭’,但最后感到還有‘奔頭’”。

  為了在更大范圍內進一步檢驗“兩江試點”取得的成果,國務院又決定擴大試點范圍,在全國40多個城市再進一步進行試點。又經過兩年多(1996-1998年)“擴大試點”,參加試點的各有關部門和單位,不但在醫保改革的必然性、重要性和緊迫性等方面達成共識,而且在改革的實施路徑、指導思想、基本原則、制度模式、基本政策等方面形成了基本一致的看法。為國務院進行決策奠定了思想基礎,提供了實踐依據。

  二、44號文件是中國醫療保障制度改革的開山之作和基本遵循

  經過4年多的試點(兩江試點2年,擴大試點2年多),在有關醫保改革,特別是如何建立城鎮職工基本醫保制度的一些根本性、關鍵性問題上,基本形成共識的基礎上,國務院領導親自主持研究起草關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定,即44號文件(據我的認知所及,一個政策性文件經過如此長的試點后才正式作出決定,是不多見的)。

  44號文件的起草和形成過程,真正是領導與各有關部門負責人、各地方的負責人、專家學者、第一線的改革實踐者等相結合的過程。大家在一起如切如磋、如琢如磨,既求大同又存小異,真正是集中各方面的智慧,集思廣益,科學民主決策的過程。譬如什么是基本醫療?如何界定?怎么才能實現制度廣覆蓋?“統賬”如何“結合”?等等,一段時間各部門、各方面見仁見智、各說各話,莫衷一是,最后還是國務院領導在集中各種意見觀點的基礎上,給出定義與答案,才定于一尊、一錘定音。真正是在民主和充分調查研究的基礎上進行集中的生動體現,也是科學決策的必然邏輯。

  值得特別強調的是,為了制定好44號文件,擬定好醫保改革的大政方針,總書記親自主持中央財經領導小組會議、中央政治局常委會和中央政治局會議,先后4次聽取匯報??偫韼状沃鞒终匍_總理辦公會,進行反復研究討論。足見黨中央、國務院對此項決策是非同尋常的重視與審慎。

  44號文件之所以被稱為中國醫療保障制度改革的“開山之作”和基本遵循,不僅因為之前國家層面尚未出臺過有關醫保改革的決定性文件,而且因為這個決定性文件,既明確了中國醫療保障制度改革的階段性目標任務、指導思想、基本原則、大政方針和制度框架,又規定了“決定”的適用范圍、基金籌集方式(國家、企業、個人應承擔的責任及占比)和管理原則、統賬比例、基金支付的方式(兩線一段),同時對建立企業補充醫療保險、公務員醫療補助和商業健康保險等也都作了相應的規定。從茲標志著實施了40多年的公費、勞保醫療制度的終結;標志著中國醫保改革從試點走向全面展開;標志著我國從單位醫療保障開始向社會醫療保障轉變的歷史性變革。

  44號文件有四個顯著的特征:

  一是社會醫療保險一般規律和基本原則與中國國情的有機結合(既遵循、借鑒,又不生搬硬套,立足國情,從實際出發,走自己的路);

  二是理論與實踐的有機結合(堅持實踐第一,在實踐中發現真理、把握規律);

  三是頂層設計與基層創新的有機結合(在總結經驗的基礎上進行頂層設計,使頂層設計更接地氣、更富有生命力,而不是耐看不耐用的“空中樓閣”);

  四是定性與定量有機結合(既有指導思想、基本原則、推進方式等定性要求,又有基金籌集、待遇保障等方面的量的規定。譬如第一代醫保人耳熟能詳的“6231446”,這在其他類似文件中是不多見的)。

  44號文件是中國醫保改革歷史上第一個真正適用管用的“頂層設計”,是全面推進醫保改革的行動指南和“施工圖”。它不但成為中國醫保改革的基本遵循,在指導全國建立城鎮職工基本醫療保險制度方面發揮了不可或缺、不可替代的重大作用,也為后來建立新農合和城鎮居民基本醫保制度提供諸多啟迪與借鑒。特別是它確立的醫保改革的目標任務、指導思想、基本原則、大政方針、制度框架等,經過20年時間和實踐的檢驗,證明其基本面都是正確的、可行的。至今閃爍著中國智慧、中國辦法的光芒,映照著全面建設中國醫療保障體系的新征程。

  44號文件也是一部中國醫保改革者的啟蒙教材。20年前,中國絕大多數人對如何進行醫保改革知之甚少,有的甚至茫然不知。雖有滿腔改革熱情,卻不知從何著手。醫保人才匱乏是當年醫保改革最大的制約因素。人才不能靠“外援”,只能立足于自己培養。44號文件出臺后,經國務院領導同意,先后舉辦了兩期全國省市主管醫保改革的負責人的培訓班。在此基礎上,從上到下,層層舉辦醫保改革培訓班。主要的培訓教材和培訓內容,就是解讀、理解、貫徹44號文件。邊培訓、邊實踐??梢院翢o夸張地說,中國第一代醫保人就是以44號文件為啟蒙教材進行培訓,又在44號文件的指導下,在改革實踐中歷練成長起來的。正因為有這樣一支醫保改革的人才隊伍,才使中國醫保改革風雨兼程走到了今天。實事求是地說,20多年醫保改革的進程中,鮮有別的什么文件堪與44號文件比肩,具有如此重大的歷史功績。

  44號文件是改革的產物,如同一切新生事物一樣,由于歷史條件和認知的局限,不可避免地也存在某些不足和缺陷。凡益之道,與時偕行。隨著改革的深化和認識的提高,完全可以也應該用最新的改革經驗和理論成果加以補充和完善。但是,瑕不掩瑜。不能因為“后人更聰明”,就無端挑剔、苛求前人,更不能容忍以歷史虛無主義的態度對在中國醫保改革20年中發揮了深遠影響、具有重大歷史功績的經典文獻有任何的輕視和鄙薄。

  三、銘記兩江試點和44號文件的歷史功績和現實意義,一以貫之地將中國醫療保障制度改革進行到底

  古人說:“不知有漢,何論魏晉”。俗話說“吃水不忘挖井人”“第一個吃螃蟹的人是最值得尊崇的”。兩江試點和44號文件在中國醫保改革發展中發揮了不可替代的重大作用,其篳路藍縷、開啟山林、夯基壘臺、立柱架梁的歷史功績彪炳史冊。如果沒有兩江試點,如果沒有兩江試點人“敢為天下先、甘當鋪路石”(鎮江同志當年的話)的改革勇氣和家國情懷,如果沒有他們面對實際、腳踏實地“摸著石頭過河”的艱苦探索和扎實工作,就不可能誕生著名的44號文件;如果沒有兩江試點和44號文件,中國醫保改革就不可能風雨兼程、高歌猛進、走到今天,遑論取得“舉世無雙的杰出成就”(ISSA獨立評審團語)。故此,稱中國醫保改革肇始于“兩江”,中國醫保改革的全面推進得益于“兩江試點”和44號文件,并不為過。

  兩江試點和44號文件的現實意義,主要體現在,為如何進行醫療保障制度改革、如何探索在有13億人口的東方大國建立全民醫保制度的路徑和辦法,提供了如何認識問題、解決問題,如何從實際出發,將頂層設計與基層創新有機地結合起來,進行科學決策,如何通過試點檢驗思路、統一認識、發現問題、總結經驗、把握規律、完善政策和體制機制,等等,都給了我們諸多深刻的啟示和助益,堅定了我們將中國醫保改革進行到底、全面建成中國特色醫療保障體系的決心和信心。

  一是,必須堅持敢闖敢試、勇于擔當、樂于奉獻的改革精神。人是要有一點精神的,精神是無堅不摧的。習近平同志在2018年全國人民代表大會閉幕時的講話中,全面概括了中華民族的偉大精神,其中包括高度評價了改革精神、奮斗精神等。改革就是革故鼎新、攻堅克難,沒有敢闖敢試、勇于擔當、樂于奉獻,“成功不必在我,多積尺寸之功”的精神是邁不開改革步伐的。當年鎮江的同志們秉持“敢為天下先,甘當鋪路石”,體現的正是這種改革精神和家國情懷。正因為有這種精神和情懷,他們才敢于先試先行,走別人沒有走過的路。他們正是憑著這種改革精神,嘗試了破解“世界難題”的許多有效的中國辦法。實踐證明,只要精神不滑坡,辦法總比困難多?,F在,全民醫保制度雖然建立起來了,但發展不平衡、不充分的矛盾依然突出;全面建成中國醫療保障體系,面臨的難題并不比當年少,仍然需要保持當年改革的那種精神和闖勁。這是“兩江試點”最可寶貴的精神財富和改革法寶,應當銘記在心,須臾不可忘,絲毫不可棄。

  二是,必須堅持實踐第一,在實踐中探索,在探索中創新。兩江試點、44號文件的基本立足點和出發點是實際和實踐,即不是從理論出發,不是從理想模式出發,而是從實際出發,依靠實踐、尊重實踐。醫療保險制度在國際上雖然有100多年的發展史,但至今沒有(也不可能)可以照搬照套的現成模式和“標準答案”。尤其是在中國這樣一個大國進行醫療保障制度改革,更不可能跟在別人后頭亦步亦趨,只能立足國情,從實際出發,在實踐中探索改革之路,創建具有中國特色的醫療保障制度。兩江試點就為我們擔當了改革的開路先鋒,為全國推進全面醫保改革發揮了先導和示范作用。新時代賦予醫保改革的任務更宏闊更艱巨,改革的整體性、系統性、協調性要求更高,更有必要堅持實踐第一、試點先行的傳統和方略,通過試點檢驗政策、發現問題、總結經驗、把握規律、完善體制機制,這一條任何時候都不會過時,必須永遠堅持。

  三是,必須堅持改革決策的四個“有機結合”。44號文件的顯著特征就是,如前所述的四個“有機結合”。這些“結合”都是建立在大量的、充分的、翔實的調查研究結果基礎之上的。正如毛主席所形容的“十月懷胎與一朝分娩”的關系。而陳云同志說得更透徹、更具體:要用百分之九十五以上的時間做調查研究,用不到百分之五的時間研究決定政策。這應該成為提高改革決策科學化民主化水平的“基本功”。恰如先圣之言:“積力之所舉,則無不勝也;眾智之所為,則無不成也”。只有這樣,才能有效遏制“權力的傲慢”,才能防止主觀盲目性,減少和避免決策失誤造成的損失。

  四是,必須堅持統一性和靈活性的辯證統一,充分發揮中央和地方兩個積極性。從兩江試點,到44號文件,再到20年醫保改革的全過程,都體現了這樣一個特點,這既是我們國家大、情況復雜、發展不平衡、不充分的國情使然,也是實事求是、求真務實的思想路線和核心價值理念在醫保改革中的貫徹和體現。實踐證明,只有這樣,復雜多元的醫保改革才能順利推進,醫保制度建設、改革舉措才會“接地氣”,才會落地生根,煥發出旺盛的生機與活力。這就是坊間說的不求“高大上”,只求“用得上”。

  五是,必須堅持“四個自信”,將中國醫保改革進行到底。兩江試點、44號文件乃至20年醫保改革,如果一句話概括,中國醫保改革是解決人民醫療保障、提高全民健康水平的關鍵一招。也就是依靠中國自己的智慧、力量和辦法,走自己的路。用中國的理論總結中國的經驗,用中國的話語回答中國的問題,用中國的“鑰匙”開中國“鎖”。只有這樣,對待中國醫保改革的歷史和未來,才有理論自信、制度自信、道路自信和文化自信,才能“浪打船頭道不移”,“亂云飛渡仍從容”。“行百里者半九十”。“士不可以不弘毅,任重而道遠”。無論前路多么崎嶇、漫長,也要以逢山開路、遇水架橋的決心和勇氣,將中國醫保改革進行到底。別無他途,停滯和倒退是沒有出路的。

  一個時代有一個時代的問題,一代人有一代人的使命。穿越歲月滄桑,道路在腳下延伸。新時代醫保改革新征程的集結號已經吹響,航向已經開通,砥礪前行正當時。若問將醫保改革進行到底的“底”是什么?“底”在哪里?其必曰:“底”就是全面建成中國特色的醫療保障體系;“底”就在進一步增強人民的獲得感、安全感和幸福感,滿足人民日益增長的美好生活和健康福祉的需要里。這就是醫保人的初心和使命,所有有志于中國醫保改革事業的醫保人都應該有這樣的決心和信心!

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