醫保協議管理:不只是甲方乙方一紙協議這么簡單

分享到

2018-11-15 來源:中國醫療保險 作者:士深 瀏覽:

  來源:中國醫療保險 士深

  伴隨城鎮職工基本醫療保險的建立,協同社會保險法與依法治國的發展,協議管理應勢而生,日臻完善。在多年的實施過程中,其發揮著醫保服務管理總抓手的作用,協議中甲乙雙方由此實現合作共贏。

  協議性質:協商+管理

  談到協議管理,就不得不對其基礎醫療服務協議的性質明確界定。到現在為止法律界還對其分屬民事合同或行政合同有所爭論,如進一步分析合同內容及目的,剖析合同實質,就會發現該問題不辯自明。

  在醫療服務協議中,甲方為社會保險經辦機構,乙方為醫療機構或者藥品經營單位,合同內容涉及到如何為參保人員提供合理、必要的醫療服務。在協議中甲方除與乙方協商外,還行使行政管理權,如對乙方進行監管等。

  協議為了廣大參保人的公共利益,充分運用協商機制和市場機制,符合行政機關為實現公共利益或者行政管理目標,在法定職責范圍內,與公民、法人或者其他組織協商簽訂行政合同性質。

  協議格式:科學+規范

  目前使用的協議文本歷經2012年及2016年兩次修訂,協議管理已基本形成科學管理框架,包括總則、就醫管理、藥品管理、支付管理、信息傳輸管理、違約責任、附則等??茖W的協議框架有助于更好規范醫療服務行為。

  在總則綱領性的原則規定下,就醫管理、藥品管理、支付管理、信息運輸管理無一不映襯出規范化的管理思路,對就醫管理的對象和行為都有所規范。

  就管理對象而言,如規定醫療機構應具有執業資質,符合執業范圍,嚴禁開展一些未經審批或涉嫌非法行醫的項目,患者應就醫實名制,結合信息化管理手段對患者身份進行識別,如對明明是女性的社會保障卡卻是一個男性來看病行為,就會根據相關規定嚴格監管。

  就管理行為而言,以門診慢病和大病為例,對于疾病種類、治療方式以及醫療機構類型等都已形成相應規范表格,疾病的治療方式也有明確的規定,如糖尿病的胰島素治療、慢性腎功能衰竭的血液透析治療等治療方式納入到門診慢病管理,而并非治療該疾病的所有治療方式都納入,同時對能享受門診慢病待遇的醫療機構也有明確界定。

  協議文本的科學規范為甲乙雙方合作提供了基礎,為進一步凝聚共識、實現共贏提供了有力保障。

  協議內容:權利+義務

  醫療服務協議賦予了甲乙雙方不同的權利、義務,如甲方具有監管乙方醫療服務行為的權利以及將其經辦政策和變化及時告知乙方、對乙方開展必要培訓的義務等。

  乙方為參保人提供合理必要的醫療服務的同時,還應滿足公示、協助等具體要求,如其必須在大廳醒目位置張貼參保人的就診流程,并進行價格公示,在經辦機構監督檢查時,應配合提供必要資料,在診療行為不規范,已造成或者可能造成基金損失威脅時,應承擔不予支付、限期整改、通報批評、中止協議以及相應的違約責任等。

  雙方的權利義務體現出服務管理和契約自由雙特性。醫療服務管理具有復雜性、系統性、艱巨性,契約自由倡導自愿性、有償性、競爭性。當剛性管理遇到彈性契約,在雙方行使權利、履行義務過程中勢必會產生一些矛盾和沖突,如何協調和化解是關鍵。

  從目前來看,協調解決矛盾路徑主要包括調解、訴訟等,一般程序為雙方協商,如協商不了的提請人力資源和社會保障行政部門進行調解,如果對調解仍然不服的,可以向當地人民法院提起行政訴訟,在此需要強調的是,如遇協議糾紛由人民法院行政庭進行審判,這再次印證了協議管理的協議性質實屬行政合同,而非民事合同。

  在實際中,如一方要求修改合同條款,而另一方不同意的情況下,即可采取以上途徑解決糾紛。因此,從某種意義上講,簽訂協議并不是協議管理的終點,而是起點,簽訂協議后如何協調處理矛盾才是雙方得以共贏的關鍵,更值得進一步關注和重視。

  協議管理,以協議為基礎,匯集“協商+管理”“科學+規范”“權利+義務”多重特征。“三分政策,七分管理”,如今的協議管理已從政策探索階段邁向管理成熟階段,反映了政府現代化治理理念變遷。

  在協議中,甲方乙方已不再是受協議框定的束縛關系,在遵從保障參保人權益至上的共識基礎上,二者將會攜手獲得更多合作共贏的機遇。

推薦閱讀

熱點排行

  • 微信公眾號

  • 手機站

中華人民共和國人力資源和社會保障部部屬網站 《中國醫療保險》雜志社版權所有 京ICP備09035491號 京公網安備11010102002386號
3438鉄算盘资料管家婆