為什么中國制藥產業一直沒有做大做強

分享到

2018-08-06 來源:中國醫療保險 作者:朱恒鵬 瀏覽:

  來源:中國醫療保險

  作者:朱恒鵬 中國社會科學院經濟研究所副所長、研究員

  美國加征關稅對中國醫藥產業的影響有限。對國內企業醫藥創新和質量提高影響最大的是國內市場。這是發展中國醫藥產業的關鍵,也是最大難點。

  簡言之,國內醫藥市場需求的畸形特征,并不支撐國產藥品的發展,包括高質量仿制藥(器械)和創新產品的發展。根據產業經濟學的結論,一個產業、企業或者產品要在國際市場擁有比較優勢,首先要依賴國內市場的支撐;換言之,如果該產業、企業或者產品連國內市場都難以打開,打開國際市場的可能性很小。

  一

  公立醫院的藥品畸形購銷模式

  與其他產品不同,醫藥類產品的需求不是由最終使用者即患者決定,而是由具有信息優勢的醫生決定。在國內藥品市場中,公立醫療機構通過控制處方權掌握了75%以上的藥品零售。因此,針對患者,其擁有賣方壟斷地位,對于醫藥企業,其擁有買方壟斷地位。由于公立醫療機構受到醫療服務價格管制和藥品購銷價格管制,因此擁有雙向壟斷地位的公立醫療機構形成了通過藥品(耗材)的隱形返利和回扣獲得壟斷收益的畸形藥品(耗材)購銷模式。公立醫院及其醫生在購銷藥品和耗材時不僅考慮療效,更考慮返利和回扣多少,從而形成了價格越高則返利和回扣越大進而公立醫院購銷量越大的畸形購銷模式。分析過去二十年公立醫院的用藥數據可以清晰地看出,在政府每一輪調整藥價包括新一輪藥品招標后,公立醫院都會迅速調整用藥結構,剔除降價藥,替換為高價藥,調整時間一般僅需要一個季度。公立醫院的這種藥品購銷模式對進口原研藥、獨家品種中成藥、國產仿制和國產創新藥的影響截然不同。圖1給出取消藥品加成前和目前公立醫院的藥品購銷模式。

  關于圖中的隱形返利模式,有一個非常直觀的事實就揭示無疑:取消藥品加成后,公立醫院普遍以沒有了加價收益,但是倉儲、物耗、人工等成本不減,賣藥虧損為由,要求政府增加財政補貼。但是,所有醫院都拒絕剝離門診藥房。表面看,剝離門診藥房后,醫院的倉儲、物耗、人工等成本都大大減少,也就沒有了門診賣藥虧損,還不需要政府補貼。兩全其美的事兒為何拒絕接受?況且,醫院不設門診藥房是國際通行做法,也是我們推行了近20年的醫藥分業政策的要求。北京、上海等大城市社會連鎖藥店非常發達,完全能夠承接醫院門診藥品業務。為什么公立醫院堅決拒絕剝離門診藥房?原因很簡單,盡管表面看是零差價,事實上賣藥還有20%左右的利潤。

  回到國內藥企為何不能做大做強這個主題上。

  簡單講,進口(實際上很多是外資藥企在國內生產的)自發達國家的原研藥療效確定、質量可靠,從技術上講本就是臨床首選,也在離退休干部、機關事業單位職工以及發達地區的城鎮居民中形成了很強的品牌忠誠度。加之最近20多年國內醫生的臨床用藥經驗,很大程度上就是原研藥企多年臨床推廣和臨床教育培養的。盡管原研藥給醫生的回扣比率不高,但在滿足醫生們的培訓、科研、發表論文以及出國進修方面,外資藥企擁有獨特優勢。由于目前公立醫院獲得藥品返利的主要方式是拖欠藥品采購款形成的利息收益,原研藥的高價格滿足了醫院做大藥品銷售額從而做大利息收益的要求,所以其在三甲醫院擁有很強的優勢地位,占據了一半左右的市場份額。最近十年來又積極開拓縣級醫院和基層醫療機構市場。

  中成藥獨家品種主要是依靠高額回扣打開醫院市場。

  國產仿制藥也是依靠回扣打開醫院市場,其主要的競爭優勢是各地區間支付能力的差異導致的市場分割,即欠發達地區三級醫院、縣級醫院和基層醫療機構市場,由于患者以及當地醫保的支付能力較低而被原研藥放棄。如果允許各地區間差別定價,原研藥是可以通過在欠發達地區低價銷售來占領這部分市場的。但是由于擔心欠發達地區低價會瓦解發達地區的高價,原研藥并不采取這種差別定價策略。國內一些獨家品種藥品反而存在這種發達地區高價、欠發達地區低價的情況。不過,北京和福建的“全國最低價”政策已經迫使藥企放棄了欠發達地區低價的策略,轉而采取全國統一高定價策略。

  公立醫院及其醫生上述這種藥品購銷處方模式,對國內藥企的新藥研發產生了很大抑制效應:由于所處發展階段這一根本原因,目前國內新藥研發還是以模仿國外原研藥為主,適應癥和療效類似,但不是同樣的化學物質,業內稱其為me-too新藥。從療效上看,國內藥企的me-too創新藥很難在短期內和原研藥并駕齊驅,更不存在客戶品牌忠誠度可資憑借;從臨床推廣上看,在醫學教育、出國進修、醫生論文發表方面,內資藥企很難和外資藥企競爭;從成本上看,創新藥研發成本高,反而不能像仿制藥那樣有很大的回扣空間;而且創新藥最初的臨床推廣成本必然會高于仿制藥,回扣空間進一步被壓制。因此,國內創新藥不管是和原研藥比,還是和國產仿制藥比,均缺乏競爭力。

  國內制藥企業有兩個普遍存在的“非正常”現象:首先從公開的財務報表看,有看起來不算低的研發費用,但是大量“研發”費用并非真正用于研發,而是以研發名義洗錢用于回扣。其研發導向也不是創制真正的新藥,而是研制出與其他藥企同品種藥品在招標中有差異的所謂“新藥”,這些“新藥”在療效、質量、安全、經濟性等方面沒有什么積極意義,但是在政府集中招標中可以單獨分組。展現這一點的一個明顯特征是中國藥企研發的實際總指揮往往不是研發總監,而是營銷總監,業內的說法是“營銷引導研發”“研發服務于營銷”。國內藥企的新藥推廣會議上,他們首先強調的往往不是新藥的療效和質量,而是自己在招標時能夠單獨分組,也即是能夠獲得高定價,從而能夠給醫生高額回扣,給醫院高額返利。

  最終的結果是,中國制藥企業的平均毛利高達400%以上,但凈利潤率僅在13%左右,大部分利潤都被營銷費用消耗了。

  有關國內新藥研發,業內總結出了如下“創新藥定律”:一是國內研發的me-too新藥,在和原研藥的競爭中,總是輸;二是國內藥企研發的me-too新藥,在和國內仿制藥的競爭中,還是總輸。

  國內一線藥企貝達藥業的創新藥物凱美納(??颂婺幔┦俏覈讉€小分子靶向抗癌藥,相對于外資藥企阿斯利康的原研藥易瑞沙,這是一個me-too新藥,也是國內首個新藥創制重大成果。但現實是,凱美納同時要和原研藥易瑞沙競爭,又要和占據價格優勢的仿制藥競爭,競爭態勢和市場銷售狀況并不理想,其目前的市場優勢是政策保護,以及獲得我國化學制藥行業首個“國家科技進步一等獎”這一榮譽。一旦仿制藥(易瑞沙專利過期,國內已經批準上市5個仿制藥)進入醫保并展開臨床推廣也就是用回扣和返利進軍醫院,凱美納的競爭壓力會很大,市場前景并不樂觀。數據顯示,面對競爭品的壓力,凱美納價格下降并沒有換來銷量的相應增長,貝達的利潤水平不增反降,2017年年報顯示貝達營業總收入同比下降4%左右,歸屬上市公司股東的凈利潤同比下降35%左右。

  因此,對國內新藥研發創制抑制效應最大的,不是美國加征關稅這一政策,而是前述國內醫院市場這一畸形的藥品購銷格局。

  二

  中國仿制藥質量為何一直不能提高

  對于仿制藥來說,長達六十多年的仿制歷史,生產出獲得美國FDA認證的高質量仿制藥已經不是什么難事兒,家電、轎車、電腦、手機等產品的仿制歷史不過三十多年,產品質量已經和發達國家同類產品相媲美甚至有所超越,小分子化學藥(目前絕大多數口服藥)的技術含量和生產工藝并不比這些機電產品復雜,國內藥品研發、生產和監管的政策環境也不差于這些產品。

  起步并不早于中國,印度獲得FDA認證的仿制藥數量大大超過中國,已經說明了這一點。

  國內藥企之所以沒有動力創制生產能夠獲得FDA認證的高質量仿制藥,原因如上所述,高質量意味著高成本,在同樣的中標價格水平下,高成本意味著低回扣和返利空間小。在一個核心競爭手段是回扣和返利而非質量的畸形市場上,面臨盈利甚至生存壓力的藥企,何來動力生產高質量仿制藥?換種說法,如果能夠通過回扣和返利打開市場,誰有動力勞心費力花大錢提高質量?

  三

  困境如何突破

  治本之策,自然是消除公立醫院的行政壟斷地位,扭轉前述公立醫院扭曲的藥品購銷模式。只是,意圖通過行政手段壓縮公立醫院規模的做法很難成功,比如要求公立醫院剝離普通門診、減少門急診數量的政策已經提出多年,不僅毫無進展,公立醫院規模反而越來越大,市場份額不降反升,甚至出現了大量五千張以上床位的“宇宙第一大院”。期望衛生部門和公立醫院自己給自己動手術基本不可行,三十多年了,公立醫院走不出深水區即為明證。

  中國醫藥和醫療器械耗材產業的發展已經到了關鍵節點,因為公立醫院改革滯后,而抑制這一發展勢頭就只能讓人扼腕了。

  可行的策略是通過增量改革將醫藥市場從公立醫院手中釋放出來,降低公立醫院所占市場份額。國務院近期積極推進的“互聯網+醫療健康”戰略提供了一個難得的契機,要用足這一政策機遇,中國醫療行業和醫藥產業均會大概率實現彎道超車。因此應該盡快出臺下屬政策:

  一是取消非公立醫療機構區域衛生規劃,放開包括診所、門診部在內的小型醫療機構的舉辦權,只要是有合格資質的醫生舉辦醫療機構和開展互聯網醫療,不需要衛生部門的前置審批,實施備案制和動態監管,醫生開展互聯網醫療不要求依托實體醫療機構,可否通過互聯網進行首診由醫生自主決定。此舉意在分流公立醫院的門急診業務,從而分流其處方和處方藥零售。

  二是放開處方藥網上銷售?;颊呔W上購買醫保目錄內藥品納入醫保支付,同時規定醫院門診藥品銷售醫保不支付,以此引導患者轉向網上購買門診用藥,倒逼醫院關閉門診藥房。實際上,放開處方藥網上銷售的政策,2014年就已經列入國務院該年度出臺政策計劃,現在應該借鼓勵互聯網醫療契機將這一政策落地。

  三是既然已經取消藥品加成,理論上公立醫療機構門診賣藥不僅沒有收益還要支付成本,今年可以要求所有公立社區醫療機構剝離門診藥房,社區門診藥品交給社會零售藥店即可。同時以三年為期,所有公立醫院包括三甲醫院2020年底前全部剝離門診藥房,門診藥品絕大部分交給社會藥店包括網上藥店就可以了。醫藥分業、醫療機構不銷售門診藥品是國際通行規則,也是“十一五”期間我們就明確的改革方向。

  在沒有藥品加成的情況下,公立醫院拒絕剝離門診藥房,只能說明依然存在著巨大的暗箱返利。破除以藥養醫改革并沒有落到實處。

  四是對于開展互聯網診療和網上開具處方的醫生,鼓勵醫保部門探索向醫生個人支付診療費的辦法,引導醫生自發放棄以大處方獲取藥品回扣收入的行為,引導藥企放棄“高定價、大回扣”的畸形藥品銷售模式,進而轉向比拼療效、質量和低價的良性競爭模式。

推薦閱讀

熱點排行

  • 微信公眾號

  • 手機站

中華人民共和國人力資源和社會保障部部屬網站 《中國醫療保險》雜志社版權所有 京ICP備09035491號 京公網安備11010102002386號
3438鉄算盘资料管家婆