醫保信息標準化怎么做?怎么合理利用醫保信息?這里的經驗值得借鑒——

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2019-07-26 來源:中國醫療保險 作者:平安醫療健康管理股份有限公司 李云峰 瀏覽:

醫療保險的業務實質是對醫療信息在醫療機構和醫保管理機構的傳輸和處理,但醫療信息浩如煙海,使信息的標準化成為醫保管理最基礎也最核心的工作。近期,國家醫保局亦已將醫保的信息化和標準化建設提升到新高度。

其實,美國早在1996年即頒布了《Health Insurance Portability and Accountability Act/1996》(HIPAA,《健康保險攜帶和責任法案》或《醫保電子交換法》),HIPAA在法律的層面推動解決了美國醫療保險的數據標準化、隱私保護和降低社會成本的問題,幫助美國政府實現了與醫療機構一套編碼標準、一套接口標準和單證標準,并最終達成美國醫療保險“信息化高速公路”的目標,大幅提高了醫保的管理和服務水平,也極大的帶動了美國醫療健康產業的發展。

 

筆者認為,HIPAA對于中國醫保信息化的建設也有著積極的借鑒作用。中國有自身的國情和發展階段,將國際經驗和本土實踐進行結合,建立中國的醫療保險信息標準體系,可以加快我國醫保管理和服務水平,帶動整個醫療大健康產業向好發展。

 

美國前總統克林頓的主要治國理念是通過建設信息化高速公路以幫助促進經濟高速發展,HIPAA則是在醫療保險領域貫徹這一理念的具體產物。雖然克林頓的醫改法案沒有獲得通過,但由于HIPAA法案從醫療信息不對稱這個醫保核心問題入手,推動醫療信息透明、共享,實現了管理、效率、體驗的提升,又降低了醫療成本,推動了美國醫療保險進入黃金時代,并且極大的促進了美國醫療健康產業的發展(美國醫療健康產業當前占據了全球醫療健康產業和HIPAA法案有著密切的關系),所以雖然克林頓的醫改法案沒有通過,但他在美國歷任推動醫改的總統中卻是非常成功的一個。

 

HIPAA法案在美國的醫改歷程中具有里程碑意義,主要包含三個方面的內容:

 

1、醫療機構必須強制性的按統一標準提供電子數據;

2、醫保機構、醫療機構必須保護好患者隱私;

3、通過標準化、電子化降低美國的整體社會成本。

 

根據HIPAA法案,美國的國家標準委員會(ANSI)創立了認可標準委員會(ASC)X12,其中ASC X12N的一整套電子數據交換標準是用于醫療保險的,包含電子交易的EDI數據交換標準和非電子數據環境下的紙媒單證標準。

 

1、HIPPA電子交易:醫療機構與醫保機構/保險公司

2、標準的醫學編碼。在標準的電子交易中,除了確定接口標準外,還包含標準的醫學編碼,如診斷編碼ICD-10,醫療操作編碼CPT-4,藥品編碼NDC,醫療器械編碼等。以此確保在全國所有的醫療機構和醫療保險機構都使用一套標準的醫學編碼。

 

3、紙媒醫保單證。包含UB92和HCFA-1500標準,是適用于不能聯網的情況下的單證申請報銷的模式。這兩個單證的格式、內容、打印軟件、墨水全部是標準化的,因此在處理理賠的時候,通過OCR圖像識別技術就可以輕而易舉進行理賠處理,效率也非常高。

 

美國傳統上對個人醫療信息是非常敏感的,HIPAA法案也對醫保、醫院等機構的患者醫療信息安全保護有非常周密的安排。一方面,在法律上作了嚴格的隱私保護要求;另一方面,在確保隱私保護的前提下,對如何科學的使用醫保和醫療信息進行了規范。

HIPAA對于醫療保險機構或保險公司內部患者信息安全做了非常嚴格的要求,一旦發生信息安全事件,監管部門就會嚴厲處罰這些機構,對涉及的個人還會追求法律責任,確保個人信息安全得到周密保護。而在醫療機構端,每個新入職的醫護人員接受的第一門培訓內容就是HIPAA的患者隱私保護內容,并且每個人都要進行考試,通過之后才能被錄用。

 

在HIPAA的嚴格規定下,美國醫療保險的個人信息得到了完善的保護。同時,醫療保險信息也成為了一個巨大的金庫,醫療保險管理機構可以通過數據分析提高精細化管理水平;醫療機構可以通過對數據分析提高診療專業水平、醫療質量,減少差錯,特別是可實現對不同醫療機構的信息進行共享;而科研機構、制藥企業對這些數據也有諸多需求,對于分析、預測流行病及藥品的療效等都有很大價值。

 

為了滿足各相關方對醫療數據的合理引用,HIPAA法案對數據的使用進行了規范,通過法律規定的安全脫敏后,對應形成不同的數據包,相關的機構都可以以比較便宜的價格購買數據包,用于合理合法的數據分析,極大的方便了醫保數據的合理應用,為社會和市場貢獻了多重價值。

 

HIPAA法案通過強制性的標準化、電子化的方法,建立了醫保信息化高速公路的管理模式,首先讓醫療保險機構大幅降低了運營成本,件均的成本降低50%,同時可以實時的管理醫療過程,也有效的提高了管理水平,降低不合理的醫療費用;醫療數據通過“脫敏”后,可以給科研機構、制藥企業、醫療機構,PBM藥品福利管理公司等相關醫療健康產業鏈上各參與服務方,極大的降低這些機構的運營成本,又大幅提高了效率,促進了美國醫療科技、醫療服務、制藥行業的產品研發,為社會降低醫療、行政和時間成本的同時提高其效率。美國的醫療健康產業今天能在全球占據領先地位,HIPAA法案至關重要。

 

中國目前的醫療保險信息標準化建設還處于起步階段,在相關政策上缺乏明確的依據,導致數據在跨地區、跨行業的交換、共享、使用存在標準障礙、政策壁壘,影響了醫療保險治理水平,使社會的醫療成本、行政成本都相對較高。對于醫保來說,異地就醫結算和管理受制約、醫保管理都局限于一城、醫保大數據沒有辦法進行發掘利用、商保的理賠還處于手工報銷等等,這些都是有很大提升空間的地方。國家醫保局此次啟動數據標準化是提高國家醫保治理水平的一個里程碑,不僅對醫保大有助益,也將會對補充醫療保險、醫藥健康產業發展帶去重大價值和意義,實現另一個維度的“三醫”聯動醫改。

 

要建立中國的醫保標準化的政策及標準,首先需要解決政策壁壘和標準壁壘。醫保的信息涉及到醫保和醫療機構,在醫保端目前還沒有完整的全國性規范文件出臺,且在醫療衛生行業,關于規范標準化制度、信息共享、分析利用等,也缺乏相應的制度和政策保障,僅有《醫療機構病歷管理條例》簡單明確了醫療保險和保險機構可以借閱復印病歷等。因此,建議建立醫保、醫療之間的信息交換和共享的政策文件,在跨行業層面上進行協作,打通政策上的壁壘。

 

其次,醫保行業要確定醫療保險的數據標準,規范醫保數據交換接口。目前醫保已經完成了《醫保疾病診斷、手術操作分類與代碼》、《醫療服務項目分類與代碼》、《醫保藥品分類與代碼》、《醫保醫用耗材分類與代碼》等四個代碼標準,為標準化建立了非常堅實的基礎,下一步建議對醫保接口和、業務單證進行統一標準化;同時也要呼吁醫療機構,對于自身收據的收費賬單、醫療收據等統一格式、統一打印軟件標準。

 

通過標準的統一化,醫療保險可以試行一套基礎的結算數據標準、處理標準和分析標準,在很大程度上應該能大幅提高醫保管理的標準化水平,改變現在一個地區的醫保管理經驗很難復制推廣到另一個地區的問題,同時也能讓異地醫保結算的難題,以及跨地區的管理復制和服務的問題有一個解決路徑;如果全國指定了統一接口、編碼標準后,保險公司再參照這些標準,推動補充醫療保險的對接工作的話,就能實現補充醫療保險的實時結算,預期可極大改善保險理賠的體驗和管理水平。

但要想配套建立一套激勵制度,去推動醫保數據標準化,必定會經歷一段陣痛和磨合期??v觀全球各國的嘗試,基本都經歷了一個漫長的過程。一方面需要行業推動政策,另一方面需要醫保作為基金管理方,在對兩定機構的管理和結算支付上,將數據標準化納入到考核和日常管理,從經濟杠桿上推動醫療機構的數據標準化的積極性。

 

加強信息安全的管理和共享政策也不容忽視。建議醫保出臺醫療信息安全的政策,規范全國的醫保信息安全管理,同時在滿足安全的前提下,有序開發醫保大數據;相關數據需求方,可以通過規范流程獲得“脫敏”的數據,用于醫保大數據的開發,這將有利于整個醫療大健康產業穩步發展。

 

醫保標準化跨越多個行業,需要醫保、醫療、商保、財政、藥企等社會力量,共同參與中國醫療健康行業的標準化建設。如2012年,平安集團牽頭編寫完成了中國保險行業標準《醫保數據規范》。在編寫過程中,全面研究了美國X12N標準,相關研究結果為醫保信息標準化建設提供了一些借鑒和參考。隨著中國醫保信息化的發展需要,平安集團旗下“大醫療健康”領域的核心成員——平安醫??萍家怖^往開來,積極參與到醫保標準化工作中。中國的醫保數據標準化政策和標準的建立,將有效提高醫保治理水平,在全國統一的層面和層級提高醫療保險的管理能力、服務能力,也將切實保護好每個參保人的醫保信息。

 

醫療保險的管理和服務終將從普通“鐵路時代”推進到“高鐵時代”,讓我們拭目以待!

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